免责协议书范本第1篇为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校实际，特签订本下面是小编为大家整理的免责协议书范本22篇,供大家参考。
免责协议书范本 第1篇
为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校实际，特签订本安全责任协议书。
1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。
3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。
4、符合下列条件即可确定学校无过错：
(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;
(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;
(3)损害事件不属学校教育教学活动直接所致;
(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性事件造成的损害。
5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。住校生原则上只能在规定时间才可出校，若自行外出或擅自离校造成的事故者，责任自负。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间
造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内疯打闹，如果不听从教育发生事故者，责任自负。节假日学生自行滞留学校或自行到校发生的事故，学校不承担赔偿责任。
6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教职工本人负责或由教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分和经济处罚。但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。
7、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担相应责任;因学生不听指挥，违反有关规定，自己造成意外伤害的，由学生承担责任;他人造成伤害的应由他人承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。
8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。
9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。
10、严禁学生熄灯后在寝室、教室点蜡烛，否则，因此发生的损害事件，由学生自己负责;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险而不制止的，学校承担部分责任。
11、学生应按学校指定地点食宿，在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。学校指定的提供食宿方应按有关要求和学校签订的责任书履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的，学校可承担部分责任。
12 、学校应加强校舍等设备设施的检查管理，及时消除隐患。若隐患不能及时消除的，必须加以封闭并增设警示标志，并且对学生进行安全教育;若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，又不属学生故意造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任;学生故意造成的伤害，由本人或监护人负责;他人故意造成的，由他人负责。
13、严禁学生私自到河塘、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。
14、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校应积极采取措施，防止事故扩大，事后应积极配合家长向保险公司申请索赔(限入保的)。
15、安全事故发生后，学校应积极进行协商调解。受伤害的学生的父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商调解不成的，可向人民法院提起诉讼。本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。
甲方(盖章)：
班主任(签字)：
乙方(学生)：
学生监护人(签字)：
___年__月__日
免责协议书范本 第2篇
出租方：___（以下简称甲方）
承租方：___（以下简称乙方）
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规及国家安全生产监督管理总局、建设部的有关文件精神，为加强胜北社区各单位出租房（场地）的安全管理，预防和减少出租房（场地）安全事故，保护国家和租户生命财产安全，维护社区经济发展和稳定，分清事故责任，经双方协商一致，签订本协议。
第一条：乙方根据甲方的房屋质量和环境，自愿承租本房屋。
第二条：乙方在租赁期间，应注意安全用电和消防安全等事项。因乙方不慎发生的`各种事故造成的所有损失由乙方承担，出租方不承担任何责任。
第三条：出租房内不准使用天然气。
第四条：如乙方擅自乱接、改动水电气暖设施，所发生的一切事故（如死亡、重伤、轻伤、火灾、中毒等）由乙方承担，甲方不承担任何责任。
第五条：如乙方私自乱拉乱接水电气暖设施，发生的事故，给国家财产、出租房财产造成损失，他人人身、财产损失，均由乙方承担。
第六条：房屋（场地）在租赁期间，如乙方发现不安全因素，应及时告知水电气供应部门，进行维修，费用由乙方承担；
如不告知或不维修，发生后果由乙方承担。
第七条：出租房内，严禁存放液化气罐、烟花爆竹、汽油等危险化学品，对于发生事故的，所产生（包括甲方）的损失，一律由乙方承担。
第八条：租赁期间，乙方需按照地方消防部门的规定，配备相应的消防器材，自觉接受消防部门、出租方的安全检查，对于检查出的问题，应及时进行整改，如不及时整改，所造成的损失（包括甲方），由乙方全部承担。
第九条：如发生不可抗力的原因导致毁损双方损失的，双方互不承担责任。
第十条：本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
第十一条：本协议自双方签字盖章后生效。
甲方：（签字盖章）乙方：（签字盖章）
联系电话：联系电话：
___年___月___日
免责协议书范本 第3篇
甲方：___________________________（医院）
乙方：___________________________（患者）
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1．甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2．此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3．乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4．甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6．在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7．乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8．甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9．康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10．如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
代表人（签字）：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_____________ 签订地点：_____________
免责协议书范本 第4篇
甲方：
（以下称甲方）
乙方：
（以下称乙方）
甲、乙双方为共同开发市场，创造知名品牌，本着合法、公正、互惠互利、共存共荣的原则，在平等自愿的基础上，就乙方加盟 以及销售牌的 产品事宜达成以下协议
一、总则：
1、授权期限
甲方授权乙方作为甲方 产品在_________省__________市/地区的授权销售商。
甲方授权期限为____ 年____月____日至 ____年 ____月 ____日止。
2、经营活动
乙方可以用“ 品牌授权销售商“的名义进行一切合法的商业活动；
乙方在宣传其渠道地位时，前面不得冠以其他厂商的名称，如乙方违反以上宣传原则，甲方有权取消其分销商资格。
甲、乙双方各自承担民事责任，相互之间无产权及归属关系。
3、市场保证金（代理启用）
市场保证金是乙方承诺在协议有效期内严格履行本协议的一种象征性保证。金额为 万元，签订本协议同时一次性交纳市场保证金。合同期满，如乙方严格履行本协议，甲方将乙方交纳的保证金一次性足额（但不计利息）退还乙方。
4、首批进货：
为保证 品牌的健康经营，确定首批进货金额须达到 万元（￥ 元整），在本合同签订后10天内，由乙方一次性付清，甲方在收到乙方货款后10天内负责将首批订货发给乙方，如乙方未能按时支付首批，则本合同自动作废。
5、供货价格：甲方按《 产品价格表》（见附件）之零售价格的 折供货给乙方。
6、结算方式：现款现货，款到发货。
7、运 输：甲方可代办运输，但运输费用及相应的保险金由乙方自行承担，若货物在运输途中产生意外事故，索赔事宜由乙方负责，但甲方应协助乙方进行。
8、订货及换货：对于甲方的新产品，乙方必须按规定订购，发货后10日内如乙方所订购的某个品种滞销，可向甲方申请换货，但乙方必须保证该产品具有二次销售价值（如包装完好、内容物不短缺等），但其的运输费用由乙方承担。
二、销售任务及销售奖励：
1、销售任务：
乙方在协议期间内的销售任务是：
万元，具体分解为（销售额单位为万元）：
月份合计
销售额
网点拓展
2、销售奖励：
乙方在完成以上销售任务的情况下，由甲方给予相应的销售奖励，销售奖励分为季度返利和年度返利两种形式进行：
季度返利：乙方连续三个月100%完成上述销售任务的，按实际回款的2%作为乙方的广告费用支持，乙方必须提供相应的发票进行报销；
年度返利（按以上年度销售任务）：
年度销售任务完成率在80%—100%以上（即￥ ____元），给予____%（￥____ 元）的奖励；
年度销售任务完成率在100%以上（即￥ ____元），给予____%（￥ ____元）的奖励；
兑现方式：销售奖励由甲方在一个月内以等值货品形式予以兑现；
特殊优惠的产品可计入销售任务，但不计入销售奖励。
三、甲方义务和权利：
1、甲方是 注册商标的权利人，自主拥有该商标的知识产权，甲方授权加盟商在协约期内使用 品牌的知识产权（含商标、管理模式）；
2、甲方负责 品牌的总体推广、不断的促销活动策划支持和销售、宣传物料的设计、供应，按订购量配送给乙方；
3、如乙方连续3个月现金进货额没有达到本协议第二项之第1点之销售任务量的70％，甲方有权缩减乙方的经营市场区域范围，连续3个月现金进货额没有达到销售任务量的50％，甲方有权单方取消乙方的加盟经营权；
4、甲方在浙江省义乌市为加盟商设立配售中心，提供及时、有效的供货保障并分享规模经营的利益；
5、甲方拥有其所发布资料的最终解释权。
四、乙方的权利与义务：
1、乙方有权在协议区域市场内拓展市场、开办自营店，有权使用甲方传授的市场开发、营销培训、用于区域内甲方品牌产品的销售服务经营活动；
2、乙方承诺在授权区域内积极推广甲方品牌和产品，积极开拓销售渠道和网点，如乙方经营业绩突出，甲方将适当进行奖励或返利。
3、乙方不得进行跨区销售或低价窜货，如该区域甲方尚未有其他加盟商的，则必须事先知会甲方，并补签加盟合同；
否则，一经证实且影响到其他 品牌授权商利益时，甲方予以其销售量300%对乙方进行罚款。
4、乙方对甲方的定期或不定期对账工作，必须积极配合，并将每月营业情况传回甲方以备研讨及宣传；
5、乙方不得利用甲方的名义进行除 产品销售之外的商业活动，更不得利用甲方名义从事非法活动，否则，乙方必须承担其一切法律责任，甲方并保留追究乙方法律责任和经济责任的权利；
6、乙方不能掺杂经营假冒本公司产品，有义务向 总部提供相关的信息，并协助甲方进行打假工作，否则，甲方有权追究其法律责任和经济责任；
7、本协议结束后，在同等条件下享有与甲方签订在区域内的加盟优先权。
五、其他事项：
1、乙方每次付款必须采用电汇或汇票形式汇至甲方指定帐号，不得与甲方业务人员发生现金结算或借支货款，如特殊原因必须由甲方财务部门提供相关证明方可借支，否则，如因此引起的经济损失或纠纷由乙方自行承担。
2、未尽事宜双方协商确定并签定补充协议；
六、本协议经甲乙双方代表签字即生效。本协议书一式两份，双方各执一份，如发生争议双方协商解决，协商不成，可在签约地提起仲裁，或向合同签约地人民法院提交裁决。
甲方：
电话：
传真：
代表：
乙方：
电话：
传真：
代表：
签约地点：
签约日期：
免责协议书范本 第5篇
转让方：（以下简称甲方）
家庭住址：
身份证号码：
受让方：（以下简称乙方）
家庭住址：
身份证号码：
委托代理人：
签订时间：
签订地点：
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国公司法》的有关规定以及 年 月 日召开的泛海文化传媒有限公司股东会会议决议，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就股权转让事宜达成如下协议：
一、转让股权的份额及其价格
甲方在泛海文化传媒有限公司拥有40%的股权。
甲方自愿将上述股权全部无偿转让给受让方。
二、甲方保证
1、甲方保证对其转让给乙方的股权拥有完全处分权，保证该股权没有设定质押，保证股权未被查封，并免遭第三人追索，否则甲方应当承担由此引起一切经济和法律责任。
2、甲方应向乙方如实告知并协助解决转让日到期前公司的债权，甲方负责清收的债权具体包括：
3、甲方对外不再声称泛海文化传媒有限公司的经理。
4、为了保证乙方的合法权益，保证人_____自愿为甲方提供担保，承担连带保证责任。
三、乙方根据公司章程所享有的权利和承担的义务
1、本协议书生效后，乙方按受让股权的比例分享公司的利润，分担相应的风险及亏损。
2、甲方确认该协议签订时，公司的债权债务已经明确告知乙方。
3、如因甲方在签订本协议书时，未如实告知乙方有关公司在股权转让前所负债务，致使乙方在成为公司的`股东后遭受损失的，乙方有权向甲方追偿。
四、转让股权交割期限及方式
双方应于协议书生效后依法向工商行政管理机关办理变更登记手续。甲方配合乙方办理变更登记手续。
五、违约责任
1、本协议书一经生效，双方必须自觉履行，任何一方未按协议书的规定全面履行义务，应当依照法律和本协议书的规定承担责任。
2、甲方应当帮助乙方清收上述欠款，否则应赔偿乙方的损失。
3、如由于乙方的原因，致使甲方遭受损失的，乙方应当赔偿甲方因此造成的损失。
六、争议解决方式
因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，甲乙双方应友好协商解决，如协商不成，由潍坊市奎文区人民法院管辖。
七、生效条件
本协议书经甲乙双方签字、盖章生效。
八、附则
本协议书共两页，一式五份，甲乙双方各执一份，保证人一份，泛海文化传媒有限公司一份，报工商部门备案一份。
甲方签字：
乙方签字：
保证人签字：
代理人签字：
免责协议书范本 第6篇
甲方：________________
乙方：________________
本活动是以“安全、环保、自助、自律、平等、节约”为宗旨的自发性户外活动和驴友聚会，以非商业自助性质的"旅游为目的。
加入聚会的资格：
1、参加人须年满十八周岁，具有完整独立的行为能力（年满十六周岁不满十八周岁须有监护人带领或监护人同意且签署此协议）。
2、认同并拥护活动的宗旨及“户外结伴骑行免责协议”和“免责协议书”。
3、具有良好的团队合作精神。
财务管理：
1、支出奉行AA制的原则。
2、集体活动（交通、住宿、就餐等）统一支出（AA制分摊）小朋友半费或全费（视大小而定）。
4、财务人员由召集者、或其他大家认可的成员担任。
5、财务人员有责任在活动结束后公布明细。
6、个人所带物品请个人好好保管，遗失自负与财务人员无关。
召集者的权利：
1、安排聚会地点和时间；
2、根据安排限制参加活动的最多人数；
3、出于安全原因控制参加活动的男女性别比例；
4、出于安全原因劝阻不适合的人员参加该次活动；
5、要求参加活动的人员自己准备装备；
6、在活动中根据天气、队员状态修改活动计划；
7、要求队员在活动过程中听从安排。
召集者的义务：
1、根据报名先后接纳参加活动的人员（不适合活动的除外）；
2、在活动过程中提醒大家注意环保；
3、对于因活动所需要而搜集的个人信息（真实姓名、性别、通讯方式、身份证号码等）的保密，所有信息仅用于该次活动；
4、依据费用AA制的原则举办活动。
参加者的权利：
1、选择活动；
2、在活动之后对活动情况进行评论；
3、了解活动的费用情况。
4、在活动中可提出活动建议。
参加者的义务：
1、在活动中听从召集者的安排；
2、在活动中注意环保；
3、在需要的时候协助召集者做好辅助工作（帐务、收尾等）；
4、在活动中相互协助，保证活动的安全和顺利开展；
5、准时到达集合地开始活动；
6、在活动后保密你所知的其他人员的个人信息（真实姓名、性别、通讯方式、身份证号码等）。
免责条款
1、本活动属于非赢利性质自助出行活动，当由于意外事故，突发气候变化和急性疾病等不可预测因素造成身体损害时，团队的发起者和同行者有义务尽力救助，但如果造成了不可逆转的损害，团队的其他成员不负担任何责任。团队的任何一名队员都应本着：“尽力救助，风险自担”的原则参加活动，活动发起者和组织者亦不承担任何法律和经济责任；
2、凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力的人，如在活动中发生人身损害后果，团队的发起者和同行者不承担赔偿责任，由被损害人依据法律规定和本声明依法解决，凡报名者均视为接受本声明；
3、代他人报名者，被代者如在活动中遭受人身损害，组织者、领队同样不承担任何赔偿责任；
4、由于现在没有与户外活动相应的保险，活动组织者也没有义务代为购买保险；
我们不是旅行社，所以也不能购买旅行保险，所以建议大家自行购买商业的人身旅行意外保险；
5、我们参加活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后视作其家属也已知情并同意，否则后果由参加者自负；
6、自驾车活动期间一旦发生交通意外，同车搭乘者认可只在该车已投保的保险范围内接受赔偿，不再另行向该车主人或司机索赔；
7、在参加涉水的活动时，参加者必须事先明确申明自己能否游泳，让组织者和同行人知道；
不会游泳者必须自行携带救生工具并不得单独在水边游玩，如无申明者视作能游泳责任自负；
8、该免责声明必须参加者自己认真阅读认可，代为报名者视作已沟通并被授权，否则代报名者承担后果；
9、如恶意侵犯他人或其它涉及犯罪行为，则不在此免责范围内，必须承担相应的法律责任；
10、所有参加活动的参与者应发扬团结互助、助人为乐的精神，在力所能及的范围内尽量给予他人便利和帮助。但任何便利和帮助的给予并不构成法律上的义务，更不构成对其他参与者损失或责任在法律上分担的根据；
11、自驾游一切活动的车辆、设施以及有关装备属于参加者自己所有，所产生的一切安全风险及责任由参加活动者自行独立承担；
搭车人自愿放弃向本车辆所有权人或者驾驶员索取赔偿和追究法律责任的权利，自己负责治疗和处理交通事故带来的伤害。考虑到自驾游有一定的危险性，强烈建议参加者自行购买意外伤害保险；
12、该免责声明目的是为活动发起人组织者和同行者再次明确自驾游活动的风险，提高自律能力和抗风险能力，免除一些不必要的后果，让自驾游活动更安全更快乐。
注：谢绝团队精神缺乏的人参加我们组织的骑友活动！
甲方：________________
乙方：________________
________年_____月_____日
免责协议书范本 第7篇
________（以下简称甲方）
________（以下简称乙方）
为了加强承发包工程的安全管理，明确甲、乙双方各自承担的安全责任，确保双方现场工作人员和设备的安全，经双方商定，就工程(含技改、故障抢修)中的安全管理责任签订协议如下：
第一条甲方的权利与义务
1、负责审查乙方的施工等级资质，负责审查乙方工作负责人和现场工作人员的安全资格。
2、明确指定专人负责分包工程的安全管理，负责向乙方工作负责人进行工程情况交底，交待现场工作内容、作业区域、停电范围、一般安全措施和危险点告知。
3、对工作票负签发责任
4、负责审查乙方制定的安全措施和技术措施，并对安全和质量情况进行监督检查。
5、负责审查乙方报送的竣工资料是否正确齐全。
6、甲方每年向乙方收取每项工程款的5%作为安全保证金，乙方在一年内没有出现任何安全质量事故的情况下一年后归还。
7、有权制止乙方违章作业、野蛮施工等不安全行为，督促其及时改正，必要时可终止其工作。对因乙方责任造成的事故和损失，有权按规定扣除安全风险抵押金，直至诉诸法律。
第二条乙方的权利与义务
1、提供本企业营业执照和施工等级资质证明，确保与承接工程所需的资质相符，提供所有工作人员施工必要的技术等级和安全资格证明以及缴纳保险证明，确保作业人员持证上岗。
2、负责制定工程施工的安全措施和技术措施，并正确安全的组织实施。
3、负责组织全体工作人员学习《建设工程安全生产管理条例》、《电力安全工作规程》和技术质量标准等相关法律法规，了解工程特点和施工安全措施，督促、监督工作
人员遵守甲方有关规程、规定与规章。
4、负责工作前对工作人员交待安全注意事项，并结合实际进行安全教育；
对工作票的会签和施工安全措施票的签字负责，对现场工作负责人的选派和工作人员资格负责。
5、负责对施工工作积极采取有效安全措施；
施工现场按规定设置安全设施，对安全技术措施的执行负责，对成的"工程质量和作业环境保护负责，保证工完场清、保持现场整洁。
6、保证施工机械、起重、运输，防护设施，安全工器具等以及个人防护用品的数量和质量，保证使用前的例行检查和定期校验。杜绝使用劣质和未经试验的产品。
7、整个施工期间，自觉按照《施工现场规范图册》的相关归个进行现场围挡、标识及规范化作业。
8、自觉接受甲方检查和监督，对被查出与施工过程中所出现的问题及时进行整改，直至甲方验收审核通过方可继续施工。
9、乙方为施工安全责任主体，要加强施工作业的安全管理与监督，杜绝各类不安全的作业行为。因违章作业、野蛮施工、工作失误或安全措施不力导致安全事故（包括人身伤亡事故），乙方应负全部责任；
造成甲方或第三方损失的，乙方应负责经济赔偿并承担相应法律责任。
第三条本协议为年度安全协议，有效期一年，自甲、乙双方签字后即时生效。未签订本安全协议的乙方，不得承接甲方工程。
第四条本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方安监部门持一份备案。
第五条在本协议执行期间，若有条款与上级颁发的文件精神不符，则应服从上级文件款，不再重新签订。
甲方（盖章）
乙方（盖章）
负责人：
负责人：
安全员：
安全员：
____年____月____日
____年____月____日
免责协议书范本 第8篇
为了确保学生在校期间的人身安全，划分责任界限，落实安全责任措施，根据有关法律法规及上级有关文件精神，结合我校实际情况，特签订本安全责任协议书：
1.学生的监护人是学生的父母或依法确定的其他监护人，本中心与学生是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2.每位上课学生应严格遵守《中小学生日常行为规范》和《中小学生守则》，并服从本中心的安全管理。
3.不迟到，不早退，不旷课，有病有事必须由监护人提前一天向本中心教学部书面请假或电话请假。(电话：****x);
4.不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、枪、红外线手电筒等违法违禁物品进入教室。出现火灾、地震时，应按安全通道方向逃生。发现同学出现安全事故或发现安全隐患要及时向老师或者家长报告。
5. 学校严禁学生玩火、玩电、玩水。严禁私自下塘下河游泳钓鱼，不到施工场地和危险楼房、危险地段、桥梁等危险地带游玩和逗留。因上述行为出现事故的由监护人承担全部责任。
6.上课期间，学生未到校或私自离校，本中心会及时通知学生的监护人。学生上学、放学途中由监护人负责按时接送，因监护人接送不到位造成社会危害或出现意外安全事故的，学校不承担任何责任。
7.本中心地处繁华地段，行人车辆较多，学生上课期间不得向窗外扔水瓶、石子等东西，因此造成的一切后果由学生及监护人自负。
8.本协议一式一份，学生入学时由家长和学生签字后交由本中心存档。本协议自签字之日起生效，有效期为学生在本中心上课期满为止。
环球教育培训中心(盖章) ：
学 生(签字)：
监护人(签字)：
年 月 日
免责协议书范本 第9篇
甲方（出让方）：___________
乙方（受让方）：___________
为转让二手摩托车事宜，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：
一、甲方将自有的____________型摩托车，车牌号码___________，发动机号___________，车驾号码____________________________的摩托车转让给乙方，甲方保证对该车拥有正当的`所有权和处理权，并且产权清晰、证据齐全，未被查封、抵押，并上述各项内容的真实性负一切刑事、经济责任。
二、双方商定该车的转让价格为人民币________元，该转让款由乙方在本协议签订后当场一次性付清。乙方在付清款后，该机动车的产权即归乙方所有，甲方必须提供一切票据及有关该车证件给乙方。
三、该机动车转让前的产权、债务等一切纠纷，由甲方自行处理并承担一切责任，如因此而损害到乙方的利益，由甲方负责赔偿。该车转让后，因交通事故或其它的经济纠纷、使用所产生的一切责任事故及费用由乙方承担，与甲方无任何关系。
四、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。附加说明：____________________________________________。
甲方：
乙方：
_________年____月____日
免责协议书范本 第10篇
售车方（甲方）：
身份证号：
购车方（乙方）：
身份证号：
甲方将自己所有的一辆**牌三轮摩托车（车牌号：XXXXXXX，发动机号：XXXX，车架号：XXXXXXXXX，行驶证登记人：XXX）于20XX年X月XX日转让给乙方，双方达成交易金额为人民币贰千捌百元整（￥2800.00），经双方协商，达成以下一致协议：
(一) 自协议签订，甲方向乙方转让车辆、乙方向甲方支付购车款起，该车所有权归乙方，乙方有使用、出 售、转让及报废等权利。
(二) 该摩托车自本协议注明的转让日期（时间）以后，所出现的一切问题（损坏、维护修理或被盗）与售 车方（甲方）无关。
(三) 该摩托车自本协议注明的转让日期日期（时间）以后，购车方（乙方）使用时如发生交通意外而产生 的本人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方（甲方）无关；
(四) 该摩托车自本协议注明的转让日期（时间）以后，购车方（乙方）使用时如发生交通意外造成他人人 身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方（甲方）无关；
(五) 该摩托车在本协议注明的转让日期（时间）之前，售车方（甲方）使用时如发生交通意外造成他人人 身伤害及财产损失或其他法律纠纷与购车方（乙方）无关；
该车以后办理年审、保险等事宜，由甲方提供相关证明文件（身份证复印件等）协助乙方完成车辆各种手续，但相关的费用由乙方承担。
(六) 该协议书一式两份，甲乙双方各执一份，协议签订时间20XX年X月XX日日，时间：X：XX：XX， 双方签字后即时生效，双方均不得违背以上各条款。
售车方（甲方）签字：
购车方（乙方）签字：
_________年____月____日
免责协议书范本 第11篇
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
经双方协商一致，现双方就_______赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的.原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币__元（大写:__）。
二、付款时间及条件：乙方日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对__案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲方：乙方：
见证人：见证人：
__年__月__日__年__月__日
免责协议书范本 第12篇
甲方：
_________（身份证号码：
_________）
乙方：_________（身份证号码：_________ ）
____年____月____日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币 8000元（大写：壹万捌仟元整）。
二、在甲方支付人民币 8000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币 8000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：_________
乙方：_________
日期：____年____月____日
免责协议书范本 第13篇
甲方：
乙方：
________有限公司（以下“甲方”）与________有限公司（下称“乙方”）就转让________有限公司股权之有关事宜，经协商一致，达成如下协议：
第一条标的物
甲方将其拥有的________公司____%股权转让给乙方。
第二条定金及付款安排
为保证本协议的顺利履行，在本协议经双方签定后____日内，受让方应付给甲方________元，作为受让方履行协议的定金。如果因转让方的原因导致本协议在签字后____日内无法得到审批机构的批准，转让方应双倍返还受让方的定金;如果受让方在本协议生效日后____日内仍未能全部支付转让价款，则受让方已付定金归转让方所有。如果非因转让方的原因导致本协议签字后____日内无法得到审批机构的批准，则转让方应在该____日期满后____天之内将定金全部无息返还给受让方。
在转让方收到受让方定金之后，双方应立即到审批机关办理转让股权的相应手续。在生效日后____日，受让方付给甲方____万，余款在一年内付清（不计利息），受让方已支付的定金将作为转让价款的一部分。
在签定本协议后，双方应积极到有关的工商管理部门尽快完成股权变更的登记。自生效日起，受让方应根据经审批机关批准的章程，享有相应的权利和承担相应的义务
第三条、甲方责任和义务
a、保证其转让之股权无法律瑕疵，可以对抗任何第三人;
b、负责向有关部门办理本次股权转让之审批及变更登记等有关手续;
c、承担本次股权转让所需缴纳的全部税费。
乙方责任和义务
a、按照本协议第二条之规定向甲方足额支付价款;
b、协助甲方办理本次股权转让手续。
第四条、转让前 公司的债权债务尽由转让方承担，与乙方无关。
以后条件成熟后，在浦江的分公司的经营归 经营，具体协议以后双方商定并执行。
第五条违约责任
如果受让方未在本协议第二条规定的期限内向转让方支付定金或转让价款，则每延迟一日，受让方应向转让方支付数额为逾期金额万分之____的违约金。双方同意，如果一方违反其在本协议中所作的陈述或保证，致使另一方遭受任何损失，违约方须赔偿守约方的所有直接损失。
第六条本协议将提交审批机关批准并自审批机关批准之日生效（“生效日”）。
本协议正本一式____份，双方各持____份，其余交对外经济贸易管理部门和工商登记管理部门办理审批和变更登记手续。
甲方代表签字：________盖章：
签约日期：________年____月____日
乙方代表签字：________盖章：
签约日期：________年____月____日
免责协议书范本 第14篇
为了保障安装施工人员的安全，杜绝高空坠落、电击伤害等事故发生，依据国家的法律法规和北京市有关规定，就安装施工过程中的安全生产管理签订责任书如下：
1、安装施工单位按照有关规定持有相应资质方可承接相应的安装工程。安装施工单位在整个安装施工过程中，负主体责任。
2、安装施工单位要认真贯彻执行国家的安全生产方针、政策和法律法规，服从当地政府安监部门管理，接受其监督检查。
3、安装施工单位要制定切实可行的安装施工方案，负责对作业人员进行安全教育培训，作业人员经考试合格后方可上岗。
4、安装施工单位要制定应急救援预案，配备必需的应急救援器材、设备;并对作业人员配备符合国家标准及行业标准的劳动防护用品。
5、安装施工单位要监督管理作业人员遵守操作规程，正确佩戴、使用劳动防护用品。
6、安装施工单位的特殊工种作业，作业人员要持有效证件上岗。
7、安装施工单位施工现场至少安排1名专职或兼职的现场安全管理人员，负责安全施工、文明施工的管理工作。
8、安装施工过程中人员发生事故时，现场负责人应立即报告本单位负责人，同时报告甲方，保护好现场，组织人员积极抢救伤员。
9、本责任书自负责人签字之日起生效，双方约定的工作内容结束后，本责任书自行终止。（本责任书一式两份，安全生产监督管理科及安装施工单位各执一份）
大孙各庄镇政府 安装施工单位主要负责人 安全生产监督管理科：
（签字、盖章）
20**年6月 日
免责协议书范本 第15篇
甲方：
乙方：
经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及从事垃圾清运过程中的相关事宜，达成如下免责协议：
一、乙方使用驾驶甲方提供的电动三轮车辆，不得转借他人使用，不得私自开出与工作范围以外的场地，如发生，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。
二、甲方提供的电动三轮车，乙方负责保养维护和清洗，如出现人为损坏，修理费用由乙方自行承担，甲方有权监督乙方正确使用车辆的权利。
三、甲方有权对乙方在使用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施。乙方应无条件执行。
四、乙方因自身原因常年患病，且血压较高和心脏疾病。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。
五、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。
甲方：_________年___月___日
乙方：___年___月___日
免责协议书范本 第16篇
甲方(以下简称甲方)：
乙方(以下简称乙方)：身份证号：
乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的`基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：
一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月支付人民币400元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。
二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。
三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废;另外，乙方提出申请之前由此造成的`相关费用均由乙方自行承担。
四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。
五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：年月日年月日
免责协议书范本 第17篇
甲方：___________
乙方：___________
甲乙双方本着互惠互利的原则，经友好协商，就乙方车辆在甲方做定点维修保养事宜达成如下协议：
一、乙方应确保送修车辆一切手续齐全、合法有效，否则由此产生的一切后果甲方不予负责
二、协议服务车辆：各类小型汽车、面包车、中型客车。具体协议服务车辆见附件。
三、车辆服务项目：车辆日常维护、一级维护、二级维护、汽车大修、汽车小修和专项修理、24小时救援以及相关汽车维修的服务。
四、双方义务：
1、甲方保证优先对乙方进厂车辆进行维修，在双方约定时间内保质保量完成车辆的保养与维修，并接受乙方的监督、检查。
2、甲方应对乙方进厂车辆登记油量，里程数，在维修期间，除试车和办理有关年检业务外，甲方不得将车开出，如违反一次，甲方应赔付乙方500元，同时甲方还要对违纪当事人做出处罚并通报乙方。
3、甲方应对乙方进厂车辆内物品进行登记核实，清点后由乙方授权送修人确认签字，乙方不应该将贵重物品放入车内，如有遗失与甲方无关。
对竣工车辆，甲方保证维修质量并确定维修保修期，保修期内如确认为甲方维修过的项目出现返工，甲方承诺免费修复。协议可续签。
五、结算方式：
每季度结算一次乙方所进厂维修车辆的所有款项（甲方提供发票）
开户行：___________
卡号：___________
六、其他事项
1、乙方提供本协议附件，乙方需进行定点维修车辆的号牌一览（含各型车用润滑油名称、型号及价格）。给甲方备案，经甲方备案后，本协议中所规定“本协议中备案的车辆”仅限于该附件上的乙方需进行定点维修车辆的号牌一览表。
2、乙方提供本协议附件二乙方授权送修人名单给甲方备案。在甲方处从事车辆维修业务时具有确认权利的乙方授权送修人仅限于该附件二上的乙方授权送修人名单，对于非乙方授权送修人送修的车辆，甲方有权不予签单。
3、双方友好协商解决也可签订补充协议进行完善，补充协议视为本协议的一部分。附件一乙方需进行定点维修车辆的号牌一览表、附件二乙方授权送修人名单、乙方签署确认之送修单及结算单为本合同之有效组成部分。
4、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲乙双方代表签名并加盖公章后即可生效。
甲方（盖章）：___________乙方（盖章）：___________
代表人︰___________代表人︰___________
电话︰___________电话︰___________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
免责协议书范本 第18篇
出租方：(以下简称“甲方”)
承租方：(以下简称“乙方”)
为加强房屋出租的安全管理，经甲乙双方共同协商，特制定安全协议。
一、甲方责任
1.甲方应认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》等政府部门的有关规定。
2.甲方依照有关规定认真办理《安全协议》。
3.企业入驻前向乙方交清工作环境和水、电、要害部位等安全注意事项。
4.对乙方提出的有关安全问题，积极协助解决。
二、乙方责任
1.乙方应认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》等政府部门的有关规定。
2.乙方入驻前要对工作环境及相关设施进行检查和确定，如有问题及时与甲方联系。
3.乙方在租赁期间因违反安全管理的有关要求，造成单位人员伤亡事故，由乙方依法自行处理和解决;一切后果和经济损失由乙方负责。
4.乙方人员不准私自动用、拆卸甲方厂房原有的设施，由于未执行此项规定，造成乙方人员或甲方人员伤害，一切后果和经济损失由乙方负责。
5.乙方在甲方区域内进行物料运输、装卸车辆，遵守甲方的有关安全规定。
6、乙方对本单位所有从业人员进行安全教育和培训，并依法自行管理与检查。
三、如甲乙双方因工作需要到对方工作区域或甲方其他单位进行工程施工，提前与对方联系。
四、由于甲方或乙方未严格执行《安全协议》约定内容，造成对方单位人员伤亡事故，按照相关安全生产法律法规的有关规定，划分责任，依法协商处理。
五、甲方或甲方上级专业部门有权随时检查工作现场及《安全协议》落实情况。对不安全隐患有权指出并要求责任方及时整改，由此造成的后果和经济损失由乙方负责。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
七、本协议自签字盖章之日起执行。
甲方签字(盖章)：乙方签字(盖章)：
日期：日期：
免责协议书范本 第19篇
甲方：_____________________
乙方：_____________________
乙方以自愿报名，自行组团的方式参加于__月__日__—__月__日活动。为了协助乙方顺利并且安全得度过一个愉快的假期，乙方自愿遵守协议规定：
第一条：乙方自愿报名参加此次自行游览活动，并承诺遵守本协议之规定；
凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力人，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的注意义务和自我保护义务，如在活动中发生任何意外并造成的人身财务损害后果，甲方不承担任何赔偿责任，乙方均视为接受本协议。
第二条：乙方充分了解本次活动的所有行程以及所有应注意事项和细节，并充分了解本次活动所存在的风险及潜在的风险，愿意独立承担本次活动中可能发生的人身或财产损害风险。
第三条：乙方知晓本次活动所具有的已知和不可预知的风险，这些风险可能导致人身、财产或第三方的人身或财产上的损失。这些风险包括但不限于：
（1）在户外场所和交通旅行中的危险；
（2）被落下的石头、冰块或其他从上方落下的物体击中；
（3）蛇、虫、兽类、人类等造成的伤害；
（4）雷暴、冰雹、洪水等灾害性天气；
（5）高温、低温带来的危险，包括虚脱、失温等；
（6）自身身体状况：伴随着这项活动本身的生理反应；
（7）个人装备和物品的损坏或丢失；
（8）游乐场所及游乐设施因存在安全隐患导致的人身伤害及财产损失；
（9）其他危险：包括但不限于可能在没有医疗急救设备的偏远地区生病或遇到事故等。
第四条：该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
日期：_____________________
免责协议书范本 第20篇
甲方：_______
乙方：_______
甲、乙双方本着友好协商，互惠互利，公平公正的原则，就甲方车辆的维护和维修事宜，达成共识，依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规订立本协议，以便共同遵守。
一、甲方进口车及国产轿车在乙方维修，所有换件由甲方自行购买，乙方负责维修，保证甲方车辆行驶安全。
二、甲方车辆在乙方维修部所换件，必须交还甲方，以便察看。
三、甲方车辆在乙方维修后，发生损坏件（指换件部位）均由乙方负责赔偿。
四、发动机三保作业，承诺质量保证期为一年或二万公里。
五、车身挖补做漆，承诺质量保证期为一年。
六、甲方车辆修好后，所发生的费用由乙方出具发票及清单作为结帐的依据，结算时凭维修工时费、材料明细表，按实际发生金额结算。
七、乙方在维修过程中，发现其它故障需增加维修项目及延长维修期限时，乙方应及时通知甲方，甲方必须在接到通知后2天内给予答复，否则视为同意。
八、结算方式：每月30日为当月截止日期，乙方应于次月5日前将全部结算清单（并打印总报表）和汽车维修专用发票交由甲方经办人核对后签名，后由甲方财务部门审核后十个工作日内办理付款手续。
九、市内急救免收费，市外急救收取里程费及路桥费。
十、乙方免收管理费并执行检测免费，实行24小时全天侯服务，并接受甲方的监督。
十一、在执行本合同中所发生的、与本合同有关的一切争议，甲乙双方应通过友好协商的办法进行解决。
十二、本协议有效期自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，暂定半年，到期后经双方协商一致可续签。
十三、本协议一式两分，甲乙双方各执一份，此协议从签章之日起生效，如需修改或补充合同内容，应经甲乙双方协商，共同签署书面修改或补充协议。
甲方：_______乙方：_______
电话：_______电话：_______
手机：_______手机：_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
免责协议书范本 第21篇
甲方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1．医疗与技术服务；
2．甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”；
3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；
4．我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；
4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；
6个疗程后患者可，达到临床愈合；
1-2年以后X线恢复正常，坏死骨复活。
二．乙方责任
1．及时和如实反映病情；
2．按照甲方要求用药及临床配合；
3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
4．定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
免责协议书范本 第22篇
我公司本着对建设单位及所承接工程认真负责的态度，对贵司招标活动所提出的工程项目，庄重地作出以下承诺：
一、我公司承诺所承接的工程均以优良工程完成；
二、我公司承诺所承接的工程均能按建设单位提出的合理工期完成，按公司及建委有关规定编制及提交竣工文件；
对甲方或监理公司提出的整改意见，我公司保证在二个工作日内派人到现场进行整改。
三、我公司承诺对所承接的工程安全负责，施工中做好安全防护措施，确保施工中无任何安全事故发生；
四、我公司承诺做到文明施工，规范施工行为；
五、我公司承诺派专人(技术员)驻贵司工程施工现场，投入足够的施工单位，另可根据具体进度要求加派施工队伍；
六、在履行合同行为中，如违背以上承诺，我公司将无条件接受建设单位的处罚。
承诺单位：（盖章）
单位法人：
日期：
