朱 毅，黄 萍，黄庆松
(上海市嘉定区中医医院内一科·上海 201800)
良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) 是临床最多见的一种发作性前庭周围性疾病，于1921年由Bárány首次报道，由Hallpike和Dix在1952年正式将其命名。本病在人群中总体发病率大约为2.4%[1]。临床上最有效的治疗方法为耳石复位治疗(canalith repositioning procedures，CRPs)。对处于不同半规管的耳石分别采取不同的复位方法，通过熟练的复位手法能够使患者症状快速缓解，开创了周围性眩晕治疗的新方法[2]，尽管治疗后患者眩转感消失，不过仍然有部分患者自诉头部持续昏蒙不适，临床上将其称为残余头晕(residual dizziness，RD)[3-4]。目前关于BPPV复位后RD的治疗西医主要包括改善内耳循环类药物、精神心理类药物治疗及康复训练治疗[5-7],临床疗效欠佳且易复发。近年来,中医方药在治疗BPPV复位后RD的临床研究中,显示出独特的优势。黄芪赤风汤出自王清任的《医林改错》，具有大补元气、活血化瘀之功效。本研究采用加味黄芪赤风汤治疗气虚血瘀型良性阵发性位置性眩晕复位后残余头晕患者。现报道如下。
1.1 一般资料 选取2020年5月—2021年5月在上海市嘉定区中医医院接受治疗的半规管型BPPV手法复位后残余头晕患者80例,通过随机数字表法将患者分为2组，每组40例；
其中对照组患者男18例、女22例；
年龄22～64岁，平均(51.33±9.01)岁；
病程6～25 d，平均病程(11.54±2.11) d。观察组患者男23例、女17例；
年龄23～62岁，平均(53.52±8.67)岁；
病程7～28 d，平均病程(12.17±3.14) d。2组患者性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 诊断标准 西医诊断依据《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[8]：1)相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1 min)；
2)位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；
3)排除其他疾病引起的眩晕。RD评价标准[4,9]：
BPPV成功复位后部分患者眩晕消失但出现持续性头部昏沉不适甚至恶心欲吐。中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[10],辨证为气虚血瘀型，主症：头晕目眩、乏困无力；
次症：纳差、眼花、面色苍白或清紫；
舌象：舌质紫暗或瘀斑、瘀点，或舌质淡，舌苔胖大、边有齿痕，或舌苔白腻；
脉象：脉细涩。主症具有两项(头晕目眩必备)，并且具有次症中任意两项及舌脉象中任意一项，即可诊断。
1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准；
2)符合 RD评价标准；
3)年龄18～65 岁；
4)自愿签署知情同意书。
1.4 排除标准 1)耳石复位不耐受患者；
2)其他疾病引起的周围性眩晕；
3)合并严重心脑肺、颈椎病等基础疾病者；
4)既往有重度心身疾患如焦虑、抑郁或严重精神障碍者；
5)对本方中任意一种中药过敏者。
2.1 治疗方法 患者由受过专业培训的神经内科医师完成耳石复位治疗(采用Semont法或Epley法治疗后半规管BPPV，采用Yacovino法治疗前半规管BPPV，采用Gufoni法或Barbecue法治疗外半规管BPPV)。
对照组：予倍他司汀片[规格：6mg；
卫材(中国)药业有限公司；
批号：H20040130]口服，12 mg/次，3次/天；
疗程为2 周。观察组：予加味黄芪赤风汤治疗，处方组成：黄芪60 g、赤芍10 g、防风10 g、珍珠母30 g、菊花10 g、白术15 g、泽泻10 g、党参15 g、茯苓15 g；
中药材来源于上海市嘉定区中医医院中药房，由中药房代煎，水煎服，200 mL/次，2次/日。疗程为2 周。
2.2 疗效标准 于治疗后2周判断疗效，依据中医证候积分改善程度评估疗效[11]。疗效指数(%)=(治疗前证候评分-治疗后证候评分)/治疗前证候评分×100%，分为治愈、显效、有效、无效4 个等级。
2.3 观察指标 1) 眩晕残障量表(dizziness handicap inventory，DHI)评分：采用中文版DHI量表[12]，全表共25个问题，观察指标包括DHI总分、躯体(DHI-P，28分)、功能(DHI-F，36分)、情感(DHI-E，36分)4 部分，得分越高表示患者眩晕程度越重。2)中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[13]对2组患者治疗前后的证候进行评分，主证为眩晕,分级为“无”=0 分、“轻微”=2 分、“中度”=4 分、“重度”=6分；
次证包括汗出肢冷、视物旋转、恶心呕吐、头痛及耳鸣,兼证包括头蒙、心悸、肢体震颤等,按分级计为0、1、2、3分，得分越高示临床症状越严重。3)残余眩晕程度评分：视觉模拟评分(visuo-analogic scale，VAS) 评价2 组患者治疗前后残余眩晕程度[14]。方法是在纸板上画0～10 cm刻度的一条横线，从0到10随着数字越大代表头晕越严重，并且通过患者选择的刻度值来评估头晕的严重情况。4)复发率：
通过对2组患者随访,比较治疗后1、3、6个月BBPV的复发情况。
3.1 2 组患者疗效比较 见表1。
表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]
3.2 2 组患者治疗前后DHI评分比较 见表2。
表2 2 组患者治疗前后DHI各项评分比较分)
3.3 2 组患者治疗前后中医证候评分与眩晕VAS评分比较 见表3。
表3 2组患者治疗前后中医证候积分与眩晕VAS评分比较分)
3.4 2 组患者复发率比较 见表4。
表4 2组患者复发率比较[例(%)]
随着BPPV发病机制的研究进展，治疗BPPV的最佳方法仍然是针对性的耳石复位，由于其便捷、安全、有效的特点使临床医师将其作为首选治疗方法[4]。尽管BPPV手法复位后患者症状明显改善，但手法复位后残余头晕十分常见[4,9]。内耳循环障碍是BPPV复位后RD的主要发病机制[15]，冯静等[16]研究发现改善脑供血、降低血黏度可减轻头晕症状。
祖国医学没有“RD”这一概念，根据其临床表现可将其归属于中医“眩晕”范畴。最早在《内经》中提出眩晕的病因病机，认为该病的病因病机当属于肝，并与脑窍髓海不足、血虚等因素相关。后代医家在此基础上对眩晕的理解逐渐完善。如宋代医家杨仁斋认为“瘀滞不行，皆能眩晕”，明代医家李中梓在《医宗必读》提出“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”，瘀血内停，阻滞经络，引起瘀血阻窍发为眩晕。清代唐宗海《血证论》提出眩晕从瘀血论治。近代研究较多的是血瘀，提出其病理主要为血瘀，尤其是现代人生活、饮食没有规律导致五脏之气早衰，脏腑功能失调，气血化生不足，血行不畅，瘀积凝滞在所难免，产生高凝、高聚，动脉硬化，这些都是瘀血的基础。本病病位在脑，与肝脾肾有关，病机脑海空虚，清窍失养，清阳受扰，瘀血阻络，表现为本虚标实、虚实错杂之证。治疗以立益气祛瘀为大法，补气而清气自生，祛瘀而清窍开，标本兼顾而诸症自除。
黄芪赤风汤原方由黄芪、赤芍、防风组成。本次研究选用黄芪赤风汤原方为基础方加党参、茯苓、白术、泽泻、珍珠母、菊花组成。其中黄芪大补元气；
赤芍凉血散瘀、通经活络；
防风辛散温通，载诸药上达脑窍，充养脑府；
脾为生痰之源，党参益气健脾，白术、茯苓健脾渗湿，泽泻利水渗湿，共治生痰之源；
珍珠母、菊花平肝息风。诸药合用，共奏益气祛风化瘀之功。经现代药理研究发现，黄芪中的主要活性成分黄芪甲苷具有降低血液黏度、保护脑血管作用[17]；
赤芍中主要成分赤芍总苷具有多种药理作用,如稳定微环境和抗血栓等作用[18]；
防风的有效部位具有明显的抗血小板聚集、延长凝血酶原时间、降低血浆黏度等作用[19]。
本研究将加味黄芪赤风汤应用于气虚血瘀型良性阵发性位置性眩晕复位后残余头晕的治疗中，结果显示观察组躯体、功能、情绪评分及DHI评分均低于对照组(P<0.05)，观察组VAS评分与中医证候评分均低于对照组(P<0.05)，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，观察组总复发率低于对照组(P<0.05)。表明采用加味黄芪赤风汤治疗气虚血瘀型良性阵发性位置性眩晕复位后残余头晕有确切疗效，可显著缓解头晕症状，改善生活质量，降低复发率。本研究样本数量偏小，疗效评价欠全面，仍有待开展大样本的随机双盲临床研究以进一步探讨。
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