缪正波,周建芳,陆晓艳,凌 玲
浙江中医药大学附属杭州市中医院,浙江杭州 310007
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一组体外血液净化的治疗技术,目前已广泛应用于危重症患者的救治[1]。无隧道无涤纶套导管(non-cuffed catheter,NCC)是CRRT患者最常使用的血管通路之一,妥当的固定方式可有效预防出血、感染、滑脱、导管功能不良等并发症。目前临床上常用的固定方法为高举平台固定法(“Ω”固定法),适用于固定临床各种引流管,不仅可以提高患者的舒适度,而且还可以有效延长导管的使用时间和防止脱管情况发生。由于老年患者病程长、基础状态差、应激能力下降等特性,病情更易进展为危重症,并且随着皮肤屏障被不同程度的破坏、导管固定方式不当等情况,较容易发生局部皮肤损伤[2]。同时,危重症老年患者因长期卧床,需定时翻身和改变体位,易引起导管流量报警和非计划拔管[3],从而影响血液净化治疗的进行。基于此,为改善危重症老年患者行CRRT时的导管固定,浙江中医药大学附属杭州市中医院对“Ω”固定方法进行了改良,为适应NCC双腔的特点形成了双“Ω”固定法,取得良好效果,现报告如下。
1.1 研究对象
2019年5月至2021年12月,选取浙江中医药大学附属杭州市中医院行CRRT的危重症老年患者80例。纳入标准:年龄≥60岁;采用NCC作为CRRT的血管通路;持续CRRT时间≥24 h;治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过和/或连续性静脉-静脉血液透析滤过;日常生活活动能力(Activity of Daily Living,ADL)评分为0分,日常生活能力完全依赖;导管滑脱评分>13分,为高度风险。排除标准:患有皮肤疾病且入院时已存在皮肤损伤者;对75%乙醇、碘伏等皮肤消毒剂或胶带过敏者;已经存在NCC功能不良伴或不伴感染者;伴有严重的凝血功能障碍者。根据自然分组方法按照固定方式的不同分为对照组(传统固定法)39例和观察组(双“Ω”固定法)41例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已通过医院伦理委员会审核并同意,审批号:2022KY128。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 干预方法
1.2.1观察组
采用双“Ω”固定法。消毒及导管皮肤出口处处置同对照组,在NCC“Y”型分叉处使用3M弹性柔棉宽胶带,胶带长度为8 cm,宽度为6 cm,分别在长度2 cm、4 cm、6 cm处剪开深度为4 cm的切口(胶带裁剪实物图见图1)。将宽胶带中间两条剪开的胶带分别固定导管动、静脉两端,宽胶带360°缠绕后使导管高于皮肤表面0.5 cm左右,周边固定于患者皮肤,形成“ΩΩ”形态。导管连接处包裹无菌纱布,不需要额外使用A型非织造布胶带将其和动静脉血路管再固定于患者皮肤上。双“Ω”固定见图2。
图2 双“Ω”固定图
1.2.2对照组
采用传统固定法。使用导管护理包,按照标准操作流程对NCC进行消毒护理。用一次性无菌敷贴覆盖导管出口处及周围皮肤,调整导管动、静脉保护夹,使其尖端方向向上,无菌纱布包裹NCC与导管接连处,用长10 cm,宽1.25 cm的A型非织造布胶带,以一字固定法粘贴纱布于患者皮肤。
1.3 观察指标
观察两组患者CRRT 24 h内导管脱出率(导管缝线脱落或导管脱出皮肤≥1 cm[4])、皮肤受压情况(参照2014版国际《压疮预防和治疗:临床实践指南》[5]分期标准,Ⅰ期及以上视为受压)、导管流量报警次数(动、静脉压力值异常或透析机亮红灯报警、血泵停泵,或者同时出现上述两种情况发生≥1次)以及敷贴松脱(敷贴潮湿、边缘卷边、漏气脱离皮肤[6])情况。由责任护士进行观察并记录,数据间相互独立。
1.4 统计学方法
两组患者行CRRT后均未发生导管脱出,观察组皮肤受压、导管流量报警及敷贴松脱发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。
表2 两组患者相关指标比较 例(%)
3.1 危重症老年患者CRRT的导管固定现状
老年人皮肤变薄,干燥松弛,胶原蛋白流失,弹性降低,含水量减少,表皮干燥[7]。危重症老年患者除了以上情况外还常伴有不同程度的营养不良及全身水肿,皮肤组织修复能力降低,难以愈合[8]。在行CRRT时,传统的固定方法是将导管直接通过胶带固定于患者皮肤上,为防止改变体位时NCC脱出和保证导管流量平稳,护士通常会使用数条胶带固定,皮肤与胶布接触面积过大可能会导致皮肤变态反应,摩擦力和剪切力增加,从而引起皮肤破损[9]。此外,管路直接压于皮肤表面,皮肤长时间受压,易出现压力性损伤。危重症患者自主活动能力差,常需采用被动或被迫卧位,医务人员定时辅助翻身,若NCC固定不妥易引起位置偏移,导致导管脱出、流量报警及敷贴松脱等,反复调整导管位置既加剧医用粘胶相关性皮肤损伤又增加了感染风险。
3.2 双“Ω”固定法在CRRT中的优势
“Ω”固定法是指将单根管道紧密固定在胶布上,导管未直接接触皮肤,立体粘贴,固定牢固,不易脱落。本研究在此基础上进行了改良,根据NCC为双腔管的特点,对3M弹性柔棉宽胶带进行剪裁处理后同时固定动、静脉两根管路,形成“ΩΩ”形态。本研究结果显示,观察组患者的皮肤受压、导管流量报警及敷贴松脱发生率低于对照组(P<0.05)。分析原因主要是传统固定方法中导管紧贴患者皮肤,改变体位引起导管流量报警,需要反复撕开敷贴调整导管位置,反复刺激皮肤,治疗中断,从而影响CRRT效果。双“Ω”固定法能使导管高抬于皮肤,减少局部受压;同时将血路管稍微弯曲,起到缓冲作用,不易发生导管脱出。患者改变体位时,导管不易打折扭曲,确保了导管血流量的平稳,减少了反复撕开敷贴调整导管位置的频次,降低感染的风险,确保透析充分性。此法不需要额外胶带固定于患者皮肤,减少了数条胶带的反复粘贴对皮肤的刺激,可更好地保护患者的皮肤。
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